课程笔记
讲者：
重庆医院
CCOS专科学院管理委员会委员
编辑：
北京朝阳中西医结合急诊抢救中心
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老年髋部骨折，不妨试试这样做关节置换
导读
在老年人中，髋部骨折较为常见，常常影响患者预期寿命。内固定是治疗髋部骨折常用的方法，但术后早期活动受限以及内固定的失败使得部分医生选择髋关节置换作为治疗方法。然而对于哪一种方法能带来更好的临床结果，目前还没有达成共识。
本文中，来自重庆医院的*伟教授对于老年髋部骨折与关节置换这一问题，与我们分享了其观点与经验。
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视频重点
01
老年髋部骨折概念
重点检查肩袖的肌力、撞击试验、盂肱关节稳定性等。髋部骨折包括股骨颈/转子间骨折、转子下骨折。随着人均寿命的逐渐增长，髋部骨折的发生率也随之逐渐增高。年龄越大的患者术后伴随的并发症也越来越多。
髋部骨折后一个月内死亡概率约为10%，一年之内死亡概率约为36%。髋部骨折极大的影响了老年人受伤后的生活质量。
02
髋部骨折治疗选择
*伟教授在Pubmed数据库中查询了最近10年的临床相关文献，共计有篇文献。文献之间的对于治疗方式的选择，争议也较为明显，大多集中在到底如何治疗髋部骨折。其中股骨颈骨折的治疗方式基本已经达成共识，而转子间骨折的争议较大。03股骨颈骨折年夏亚一教授的一篇meta分析文章纳入了11篇中长期随访RCT研究。选取患者年龄＞65岁，骨折分型为GardenⅢ/Ⅳ型股骨颈骨折，进行内固定组与关节置换组的对比。其中关节置换组例，内固定组例，平均随访时间接近10年。对比两组间的死亡率、感染率、同侧肢体骨折的发生率没有明显差异。但关节置换组再次手术风险更低，功能更加优异。而内固定组在脱位风险方面更具有优势。关节置换亚组分析来看，不管是半髋置换还是全髋置换，再次手术风险均显著低于内固定。全髋关节置换组功能优于半髋置换及内固定组。各组的死亡率均无明显差异。姜保国教授的一项有关老年股骨颈骨折的多中心研究分析总结，关节置换相较于内固定的优势在于术后2年、5年外科并发症的危险性显著降低，同时也显著降低了术后1年、2年和5年再次手术的发生率。但是关节置换具有较高的深部感染风险，更长的手术时间以及更多的术中失血。同时关节置换术二次手术的感染风险升高。而两者术后死亡率无差异，术后1年疼痛发生率无差异。关节置换对于老年股骨颈骨折特别是移位的患者效果更好。#股骨颈骨折病例分享患者基本情况：患者为老年女性，岁，因“跌倒致右髋关节疼痛伴活动受限6小时”急诊入院。X线片示：右侧股骨颈骨折（头下型，GardenⅢ）。患者既往基础疾病较多身体状况差。主要诊断为：右侧股骨颈骨折（GardenⅢ型）老年瓣膜退行性病变心功能不全Ⅱ级重度骨质疏松症原发性高血压Ⅰ极高危考虑患者基础疾病较多，术前围绕患者基础疾病进行了详细的检查，检查结果提示手术风险较高。术前院内多学科会诊，包括麻醉科，康复科，临床药学科，营养科以及专业的护理团队进行配合，对高龄患者进行了一系列的术前调整。面对这样复杂的患者，术者的团队提出了三个问题：问题1：岁的超高龄老人能做手术吗？问题2：风险评估及预防方案重点在哪里？问题3：怎么完善围术期的处理？为了解决这三个问题，通过多学科配合进行围术期管理，努力在术前将患者身体调整到理想的手术状态。并邀请营养科，通过患者营养状况，术前计算调整患者饮食，以纠正低蛋白血症以及贫血状态。经过三天的调整，在术前患者的各项指标都有所提高好转，达到了手术的要求。
术后情况：
术后第1天可在病房内活动，术后第2天可走出病房，术后第5天可行走约米，术后7天出院。
04
转子间骨折
转子间骨折情况更为复杂，很多患者是不稳定型骨折同时合并严重的骨质疏松，选择内固定也可能失效，关节置换对于转子间骨折的患者也是一种可行的选择。各个指南中Ⅲ，Ⅳ型的转子间骨折都推荐以内固定为主。ManagementofAcuteHipFracture[J].
NewEnglandJournalofMedicine,,(21):-.
在年法国的一项多中心研究中，提出了对于年龄超过75岁的不稳定转子间骨折患者，髋关节置换替代内固定可能是一种很好的选择。研究选取了名年龄超过75岁不稳定转子间骨折患者进行比较，其中髓内钉固定例，髋关节置换例。内固定组与关节置换组相比，髋关节置换组失血较多，但围手术期死亡率与并发症两组相当。髋关节置换组功能更好，同时推荐骨水泥柄与双动头，以节省手术时间以及减少并发症的发生。年一篇文献也对于转子间骨折内固定与髋关节置换两种手术方式进行比较，同样证明了关节置换手术时间较长，失血更多，但术后功能更加优异，相关并发症更少。对于转子间骨折的手术选择，争论的核心大多集中于关节置换手术操作复杂、术中要对大小转子骨折进行复位固定，增加了手术时间，出血较多。但*伟教授从关节外科医生角度来看，提出了不同的看法。#转子间骨折病例
患者男性，90岁年4月因右股骨转子间骨折（EvansⅢ型），右侧行半髋关节置换。年6月在家中跌倒致左股骨转子间骨折（EvansⅣ型）。术前对患者身体状况进行调整满意后行手术治疗。#注：有文章认为骨水泥的固定可以起到髓内钉固定的效果，骨水泥提供骨折块稳定的同时也减少了术中的输血，大多数老年转子间骨折在骨水泥柄的手术中是不需要输血的。骨水泥柄能够保证早期固定的强度，有利于早期下床活动，避免了卧床所带来的并发症。*伟教授对于转子间骨折关节置换很少采用内固定或钢丝捆绑等方式，只是单纯采用骨水泥柄（相当于髓内钉），可以牢固固定骨折块。减少内固定使用，缩短手术时间，减少患者失血，达到早期负重。总结
髋部骨折中对于高龄移位的股骨颈骨折基本已经达成共识，髋关节置换可以早期下床提高患者生活质量，临床疗效优异。对于转子间的骨折，不同的医生可能会有不同的选择，*伟教授认为关节置换术后功能是优于内固定的。对于粉碎性转子间骨折，手术技术是关键，关节置换并不需要额外对骨折块进行过多的复位固定，利用好骨水泥柄可以缩短手术时间，减少出血。当遇到高龄不稳定髋部骨折可以选择关节置换作为其治疗方案。课程笔记桡骨远端骨折术中影像学课程笔记
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