文章来源：中华老年骨科与康复电子杂志作者:李涛1;王英振1;李玉龙2;肖刻2;王磊1;翁习生2；作者单位：医院骨科1北京协医院骨科2
摘要
目的通过Meta分析对骨水泥与非骨水泥半髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的安全性进行评价。
方法计算机检索PubMed、CochraneLibrary、EMBase、万方数据库、维普中文科技期刊等数据库，英文检索词为”为“hemiarthroplasty”、“arthroplasty”、“replacement”，中文检索词为“股骨颈骨折”、“关节置换术”，由2名评价者严格按照纳入及排除标准进行文献筛选，收集关于骨水泥与非骨水泥半髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的随机对照研究，检索日期均为建库至年9月，提取相关数据后输入RevMan5.2软件进行统计学分析。本研究采用死亡率、并发症发生率、再手术率等指标的优势比对手术的安全性进行评价。
结果本研究共纳入随机对照研究11篇，总样本量为例髋。Meta分析结果显示，骨水泥半髋关节置换术后假体相关并发症少（OR=0.17，95%CI：0.11～0.27，P＜0.），在心脑血管并发症、全身并发症、局部并发症、术后死亡率和再手术率方面，两种置换方式比较差异无统计学意义。
结论与非骨水泥相比，骨水泥半髋关节置换假体具有相关并发症少等优点，同时不增加其他并发症、术后死亡率及再次手术率。
随着社会老龄化不断加剧，老年股骨颈骨折患者日趋增多。对于术前身体一般情况良好，能够耐受手术的患者，半髋关节置换术可以使患者早期下地活动，进一步避免保守治疗带来一系列并发症，比如肺炎、尿路感染等[1]。骨水泥半髋关节置换可以减少术后假体松动发生率，但骨水泥注入骨髓腔时会导致心输出量下降、栓塞等相关并发症[1]；非骨水泥半髋关节置换手术时间短，但老年患者皆有不同程度的骨质疏松，术后松动的发生率高。对于半髋关节置换，到底是骨水泥型还是生物水泥型更加安全，临床上尚未达成一致。本研究检索相关文献，在对骨水泥与非骨水泥半髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的安全性进行Meta分析，以进一步了解骨水泥与非骨水泥的安全性，指导临床工作。
资料与方法一、文献检索
通过计算机检索PubMed、CochraneLibrary、EMBase、万方数据库、维普中文科技期刊等数据库，检索时间均为建库至年9月。英文检索主题词为“femurneckfracture”、“hemiarthroplasty”、“arthroplasty”、“replacement”。中文检索词为“股骨颈骨折”、“关节置换术”等。手工检索骨科相关最新文献。文献语种无限制。
二、文献的纳入标准
纳入标准包括：（1）公开发表的的临床随机对照研究。（2）研究总例数≥10例，患者平均年龄≥75岁，排除病理性骨折。（3）研究中试验组行骨水泥半髋关节置换，对照组行非骨水泥半髋关节置换。（4）评价指标包括死亡率，并发症发生率，再次手术率等。（5）同一项研究多篇文章入选，选择近期、质量评价高的一篇。
三、文献的排除标准
排除标准包括：（1）个案报道、综述等。（2）研究内容例数＜10例，年轻患者，病理性骨折，干预措施为非半髋关节置换。（3）研究随访指标不包括并发症、死亡率、再次手术率。
四、文献筛选与质量评价
由2名研究者独立按照以上纳入与排除标准筛选文献，如有不同意见则通过第三名研究者讨论解决分歧。本研究采用GRADE评估方法[2]对所纳入的临床对照试验进行评估，评估包括以下六方面：（1）随机分配方法；（2）分配隐藏情况；（3）评估人是否实施盲法；（4）是否报告失访和退出，结果是否完整；（5）选择性发表偏倚；（6）其他偏倚。
五、分析指标
分析指标包括术后并发症发生率、死亡率和再次手术率。其中，并发症发生率进一步分为假体相关并发症（术中和术后假体周围骨折、松动、脱位）、心脑血管并发症、其他全身并发症（肺炎、尿路感染、压疮、急性肾衰竭、下肢深静脉血栓、术中股骨颈骨折、术后不能走路）、局部并发症（局部血肿、切口浅层感染、深层感染、切口裂开、关节周围异位骨化），死亡率进一步分为围手术期死亡率、术后1个月死亡率、术后3个月死亡率及术后1年死亡率。
六、统计学处理
数据提取后采用RevMan5.2（TheCochraneCollaboration，美国）软件进行相关统计分析。并发症发生率，死亡率和再次手术率等二分变量采用优势比（OR）作为疗效分析统计量。当研究间无统计学异质性（P＞0.1，I2≤50％）时采用固定效应模型，当研究间存在统计学异质性（P＜0.1，I2≥50％）时，则采用随机效应模型，并进一步行亚组分析或者敏感性分析。
结果一、纳入文献
根据检索条件，共检索出相关文献篇，根据纳入与排除标准，通过严格的筛选，最终纳入11篇文献[3-13]（表1），具体筛选流程见图1。7篇文献的发表日期为年至年，均为骨水泥与非骨水泥的比较研究。各研究纳入关节例数40～例不等，本研究共例髋。各研究中骨水泥组与非骨水泥组患者在年龄、性别、术前基础疾病、术前合并症指数等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。随访时间最短12个月、最长60个月。纳入研究文献的基本资料及数据见表1。
二、纳入文献质量评价
根据GRADE评估方法[2]，纳入的11篇研究文献质量评价见表2。从表2可以看出，所纳入文献的质量比较高。
三、研究结果
1.并发症发生率：9项研究[3-5，7-10，12-13]谈及术后假体相关并发症的情况，骨水泥组发生率1%～47%，平均4%（27/例）；非骨水泥组发生率7%～71%，平均17%（/例）。6项研究[3-6，9，12]谈及术后心脑血管并发症的情况，骨水泥组发生率3%～9%，平均6%（30/例）；非骨水泥组发生率0%～8%，平均4%（22/例）。10项研究谈及术后其他全身并发症情况[3-6，9-12]的情况，骨水泥组发生率5%～40%，平均11%（67/例）；非骨水泥组发生率8%～32%，平均15%（82/例）。10项研究谈及术后局部并发症[3-5，7-10，12]的情况，骨水泥组发生率0%～27%，平均7%（42/例）；非骨水泥组发生率0%～23%，平均6%（33/例）（图2）。骨水泥半髋关节置换与非骨水泥半髋关节置换组在假体相关并发症方面差异有统计学意义（OR=0.17，95%CI：0.11～0.28，P＜0.）。
2.死亡率：8篇研究报道了围手术期患者死亡率[3-10]，骨水泥组发生率0%～25%，平均6%（36/例）；非骨水泥组发生率0%～19%，平均6%（33/例）。5篇研究[3，5，7-9]谈及术后1个月内患者死亡率，骨水泥组发生率4%～25%，平均11%（35/例）；非骨水泥组发生率3%～19%，平均11%（33/例）。4篇文献[4-7]谈及术后3个月内患者死亡率，骨水泥组发生率11%～20%，平均13%（50/例）；非骨水泥组发生率12%～19%，平均15%（58/例）。8篇研究报道了术后1年患者死亡率[3-9，13]，骨水泥组发生率19%～54%，平均31%（/例）；非骨水泥组发生率8%～58%，平均29%（/例）（图3）。骨水泥与非骨水泥半髋关节置换两组间围手术期死亡率（OR=1.11，95%CI：0.67～1.83，P=0.68）、术后1个月死亡率（OR=1.07，95%CI：0.64～1.78，P=0.80）、术后3个月死亡率（OR=0.84，95%CI：0.56～1.26，P=0.40）、术后1年死亡率（OR=1.09，95%CI：0.86～1.39，P=0.46）比较，差异皆无统计学意义。
3.再手术率：7项研究[3-5，9-11，13]报道了两组手术术后再次手术情况，骨水泥组发生率0%～10%，平均6%（35/例）；非骨水泥组发生率0%～10%，平均8%（45/例）（图4）。
讨论一、骨水泥与非骨水泥半髋关节置换并发症情况比较
股骨颈骨折是老年人的常见疾病，骨折后的疼痛及活动受限问题严重降低了患者的生活质量。随着手术技术的不断提高，半髋关节置换术可以为股骨颈骨折患者提供早期下地活动的机会，避免了长期卧床保守治疗带来的一系列并发症。老年患者多伴有心脑血管疾病、糖尿病、神经系统等内科疾病，因此，手术安全问题一直是骨科医师关心的问题。部分临床医师认为非骨水泥半髋关节置换安全性更高，可以有效避免术中骨水泥带来的心血管反应，但也有医师认为骨水泥的使用并不会增加围手术期的并发症。
所以，有研究者就骨水泥与非骨水泥半髋关节置换的安全问题进行了相关的研究。Khan等[14]的回顾性研究发现骨水泥半髋关节置换术后并发症和术后3个月死亡率较非骨水泥组并无差别，但骨水泥组术后翻修率低。Luo等[15]的系统评价显示骨水泥半髋关节置换并不增加死亡率、再手术率及并发症发生率。Ahn等[16]对11项研究进行了综合分析，最终发现，骨水泥和非骨水泥半髋关节置换在术后死亡率及并发症方面并差异无统计学意义。Parker等[17]的Meta分析显示骨水泥半髋关节置换术后并发症、再次手术率、围手术期死亡率及术后死亡率与非骨水泥组无差异。
本Meta分析纳入11篇临床随机对照研究，共计例髋，并将手术安全性问题单独提出来分析，同时采取术后并发症、死亡率及再次手术率这三个观察指标进行分析。还有本研究将并发症细化为假体相关并发症、心脑血管并发症、全身并发症及局部并发症四大类，避免了将所有并发症混杂在一起合并分析，以期得到更加准确的结论。此外，本研究将死亡率进一步分为围手术期死亡率、1个月时死亡率、3个月死亡率及1年时死亡率，以期得到更加客观的结论。本研究中骨水泥组在假体松动、假体周围骨折、脱位等并发症明显低于非骨水泥组。而在心脑血管并发症、全身并发症和局部并发症方面，两组比较差异均无统计学意义。
Jameson等[18]研究显示，非骨水泥半髋关节置换术后1个月肺部感染率要明显低于骨水泥组，但是4年时的脱位率骨水泥组要低。Morris等[19]研究发现，骨水泥半髋关节置换的假体相关并发症发生率（6%）要明显低于非骨水泥组（26%），尤其是假体周围骨折发生率。Yli-Kyyny等[20]回顾性分析了例股骨颈骨折患者，发现非骨水泥组的假体周围骨折发生率要明显高于骨水泥组（7%VS0.8%）。笔者认为，非骨水泥组的假体相关并发症之所以高于骨水泥组，与老年人的骨质疏松是密切相关的。股骨颈骨折的老年患者大都有严重骨质疏松，骨质内的成骨能力下降，生物型的假体植入后，很难短期与骨质有效的“焊接”，故更容易出现假体相关并发症。虽然骨水泥的使用，在理论上可以引起血压升高等并发症。但是，心脑血管并发症方面，并没有发现有明显的统计学差异。所以，老年非骨水泥关节置换术后的关节假体相关并发症是临床
