填错首页只是其中一环，束手束脚的诊疗方式、缩短的归档时间、可能被连带扣罚的奖金、与DRG挂钩的绩效考核…医保改革的一粒沙，落在临床医生身上，成了无形的附加职责。患者治疗方案改变，不违反诊疗原则，但治疗效果会有一点点区别，对患者来说并非最佳治疗方案，但却是DRG规则下各方的最优解。
以下文章来源于丁香园，作者Acca
「手术做得多，但是病案首页没填好，相当于白干。」
过去，周琳填写病案首页的基本要求是不出错、不漏诊。DRG试行后，他发现病案首页填写就像开盲盒，明明做了手术，却莫名超出医保的支付额度。
医生夏清也有同样的感受。DRG刚落地时，他的绩效出现断崖式的下滑，三个月后才摸清原因是病案首页填写不当。
如今，DRG已经施行近三年，他还是没完全学会规则：最近收了个手术病人，术后需要全肠外营养1周，因为用的药品太贵，医保认为他没做好控费，喊他写申诉。
填错的病案只是众多变化中的一肢半节。束手束脚的诊疗方式、缩短的归档时间、可能被连带扣罚的奖金、与医保支付挂钩的绩效考核……医保改革的一粒沙，落在临床医生身上，成了无形的附加职责。
从接受规则到博弈生存，医生连同科室、医院一起，在这场侧重经济账的变化中学着与医保打交道。
在病案首页试探
周琳是广东的一位泌尿外科医生，跟DRG已经打了好几年交道。最开始，他对DRG规则的疑惑源自于病案首页：明明自己完整填写了主要诊断和主要手术，为什么医保结算还是超额？
他印象最深的是输尿管结石手术。因为一次手术中做了多项子手术，他通常会填写两个名称，一个是输尿管结石手术，另一个是输尿管支架置入术，过去没人告诉他这样写可能有误。
当得知DRG入组结果时，周琳还是傻了眼：手术全部归到支架置入术分组，照这样算，医保支付标准低于医疗成本，亏损落到了科室头上。
DRG分组所需数据主要来源于病案首页。医生的临床诊断和手术操作需要转换成标准的ICD编码，才能精确地进行医保结算。否则，首页填写不规范导医院自行承担，最后可能落到科室甚至是医生身上。
DRG诊断编码的关键传递环节与结算流程图源：参考文献1
「以前填写主要诊断或者主要手术时，或者是按照时间顺序，或者说是哪个花费多放前面，现在不是绝对的了。」试了好几次，周琳才发现问题出在哪里。
从病历填写到得知DRG入组结果，试错的过程一直存在。最开始遇到合并症并发症的患者，周琳传了首页发现分组不对，主次诊断互换一下再传发现分到不同的组，结果就是每个月都有几个在标准费率和医保超额来回试探。
后来，周琳索性放弃了置入术的写法。「为了不让它匹配出错，我们直接少填写一个术式，让他能够匹配到高分组去。」
周琳的例子不是少数。根据医院病案统计科的研究，DRG付费形势下骨科编码最常见的问题就是诊断表述不具体和主要手术选择错误。临床医生习惯按照手术步骤或时间先后进行排序，但主要手术应该选择技术难度大、过程复杂、风险高的手术。[2]
为了让手术进入到符合成本的DRG分组，首页多填几个操作项目已经成为不成文的做法。
广东骨科医生王忠回忆起DRG推行伊始，因为在病案少填了操作项目，科室默默承担了亏损。如今，他会有有意识地检查首页是否覆盖了所有手术。「比如说全髋关节置换术的费用已经包含滑膜切除，但不同操作的支付标准不一样，在填写病案首页就会增加髋关节成形术或者滑膜切除术之类的项目。」
由于医保支付与诊断编码入组挂钩，化解财务风险的思路之一便是「开源」，通过提高诊断入组的报销水平实现结余。最极端的例子要数故意上调诊断，帮助低值病例进入DRG高组，从而套取更多医保基金支付的违规行为。[1]
图源：视觉中国
「开源」的另一面是「节流」，鼓励尽可能地节省医疗成本。当耗材成本无法下降时，医保支付的结余空间只能从检查项目中薅。
辽宁某内科医生俞生提到，为了控制成本，过往住院需要的检查转到门诊提前做，术后的预后评估能省则省。
「比如有一些患者贫血或者血糖增高，出院需要每天出院评估，如今这些评估会减少一些。对患者长期来说，出院应该多做一些相关检查，看看糖尿病对肾脏、心脏的影响，现在如果收进来的患者是糖尿病并发心脏病，我们就只检查这两项，其他方面不会太多。」俞生认为，这可能会流失对医生有参考意义的预后资料。
手术的治疗方案也会受到影响。当初因为胫腓骨骨折常常因为首页填写不当入组出错，王忠所在的科室索性减少钢板，而是使用髓内钉这种治疗方案。
用王忠的话来说，「它不违反诊疗原则，但治疗效果会有一点点区别，对患者来说并非最佳的治疗方案，但却是DRG医保支付规则下各方的最优解。」
更多时候，医保支付的成本没法轻松转移。遇到发热的病人，呼吸内科医生李魁为了明确诊断，需要做一些相关的检查项目。有时，患者做了诸如胸部CT、传染病全套、风湿病全套也没有发现异常，过几天病人不发热，最终诊断上呼吸道感染，超出支付额度。
DRG的初衷是控制过度医疗，然而在支付标准下也出现医疗过少的可能。一项研究指出，在FFS（按服务项目付费，也就是后付制）下，医生对健康状况好和中等的患者显著出现过度服务。而在DRG下，医生对不同健康状况的患者均显示供给不足，且医生供给不足的程度随着患者疾病严重程度的增加而增加。[3]
图源：参考文献3
「有时像是被费用裹挟，治疗项目也变得束手束脚了。」俞生有些感慨。
病床周转：加速，再加速
随着日益严格的病案首页填写要求，病人档案的归档速度也开始变快。
北部某肿瘤科医生邱启明显感受到变化，如今他需要在七个工作日内归档住院患者的诊断报告，每天都被归档流程推着走。
更短的归档时间背后，是病床周转的加速。「过去病人住院要等半个月，现在缩短到十天左右。」
这几年来，王忠听到过不少患者术后就出院的例子，但他也会有所顾虑。「像Pilon骨折之类的手术术后恢复时间长，老年人也需要
