导语
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《肿瘤学年鉴》杂志于12月17日发表了《欧洲专家组共识指南：早期乳腺癌辅助磷酸盐治疗》。医脉通整理了其中癌症治疗相关的骨安全管理部分，希望对大家有所帮助。
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与癌症治疗相关的骨质疏松管理包括为患者的生活方式提供建议和进行药物干预。应建议所有具有骨质疏松风险的患者进行有规律的负重锻炼，并且减少烟草和酒精的摄入。
对骨质疏松风险患者的药物干预包括维补充生素D（-IU/d），因为很多乳腺癌患者都缺乏维生素D。除此之外，如果食物钙摄入不足，钙的补充（mg/d）也是必要的。虽然其疗效受是否处于绝经状态和骨流失速度的影响，抗骨质再吸收治疗在预防CTIBL中已经被证实是有效的。
目前的骨折风险评估工具是基于健康的绝经后妇女的数据，并不能充分解决年轻的绝经前女性的治疗相关风险问题。英国专家组关于绝经前乳腺癌治疗的指南已经出版并在最近的会议中研讨过。推荐建议包括：告知乳腺癌患者在治疗过程中会有骨质疏松的风险；建议T-2.0的患者考虑使用双磷酸盐酸类药物。然而，骨密度变化如何影响骨折风险则需要进一步的评估，因为之前的研究主要是将绝经前女性骨密度变化或骨吸收的生化指标作为骨折风险的替代评估指标。
在绝经后女性中，骨密度评估和WHO骨折风险评估工具的使用为其骨折风险的评估提供了一个可靠的依据，但骨折风险评估工具并没有将抗癌疗法作为特定风险因素，这样可能会低估了风险。出版的指南推荐使用骨密度评估、骨折风险评估和AI治疗之前及治疗过程中的血清钙、甲状旁腺激素、25-OH-维生素D水平的测定。抗骨吸收治疗推荐用于基线T-0.2或有两个及以上骨折临床危险因素的患者。
对于绝经前女性患者，唑来膦酸（最有效的双磷酸盐）在4mg每6个月的剂量时，已经被证实可以预防与戈舍瑞林+阿那曲唑/他莫昔芬相关的骨质疏松。唑来膦酸的这个用药方案也被证实可以预防化疗所致卵巢衰竭相关的骨质丢失。同时，其他双磷酸盐类药物也被证实可以预防卵巢抑制/衰竭相关的严重骨质丢失，但在绝经前女性的骨密度并没有持续的效果。
因此，除了钙剂和维生素D的补充，唑来膦酸被推荐用于对抗这类患者的快速骨流失。在绝经后女性中，双磷酸盐的药物选择是很广泛的，如：伊班磷酸盐（mg/m，po），氯膦酸盐（mg/d，po），利塞膦酸盐（35mg/w，po），阿伦膦酸盐（70mg/w，po），唑来膦酸（每6个月4mg，iv），这些药都可以用来预防AIs相关性骨质疏松。虽然这些试验的主要终点并不是骨折预防，骨质疏松症相关数据显示，在骨密度改善和骨折预防之间具有良好的相关性。近期有效的破骨细胞抑制剂地诺单抗，已经被证实可以使接受AI治疗的绝经后女性骨折的风险降低一半，并显著延长至首次骨折时间，无论基线的BMD状态如何。
*性和依从性：
虽然口服双膦酸盐类药物通常具有良好的耐受性，但报告显示其治疗依从性很低：高达70%的患者在治疗的第一年会停止用药。静脉注射双膦酸盐类药物可以避免此问题，但是与急性期反应和肾功能障碍相关，并且需要监测肾功能，如果发生肾功能损伤需要降低剂量。
颚骨坏死（ONJ）是骨吸收抑制剂长期使用相关的最重要不良反应，颚骨坏死在每月静脉注射双磷酸盐的晚期肿瘤患者中最常见，发生率为1.3%，但在低强度静脉注射双膦酸盐（6个月1次）和口服该药患者中罕见。因此，在双膦酸盐的使用之前，应该建议患者接受牙科检查和注意口腔卫生，避免侵入性牙科手术，如拔牙和种植。
专家组建议：
专家组一致认为：对于所有接受辅助治疗的女性患者，在制定治疗决策时应该考虑其骨折风险及注重骨密度的监测。因此，接受OFS、尤其是同时联合芳香化酶抑制剂治疗的绝经前女性应最优先考虑治疗，对于仅接受他莫昔芬治疗的绝经前女性应最后考虑骨保护药物干预。专家组建议，治疗应该一直持续到乳腺癌辅助治疗方案结束，同时记录骨密度的变化，但是不能无限制地持续下去。唑来膦酸除了可用于绝经前女性，也有用于绝经后女性的证据。虽然在早期乳腺癌患者中，双磷酸盐并没有适应症，但专家组并没有因此而限制其应用。
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