今天分享给大家的是膝关节损伤的一个案例。
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今天时隔一月半，第一次外出。在球场偶遇一例急性损伤，自当助之。
患者一次跳步落地后，右膝强直，遂倒地指膝、面露难色，述：“凹进去了，凹进去了！”
一看，右膝髌韧带处凹陷，无法直立，膝盖不能活动。
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呼唤球友过来，将患者抬至安全处。
触诊，右侧髌骨向上脱位，完全脱出髌股关节，髌内侧副韧带压痛，胫骨结节压痛，膝关节完全丧失活动功能。
帮患者髌骨复位，膝关节被动功能基本恢复，主动不能伸膝，可以屈膝。基本可以用左脚支撑，完成站立，右腿尚不能用力。
再做视诊，右侧胫骨结节不明显，髌韧带依然凹陷。触诊髌韧带、胫骨结节。
髌韧带张力明显下降，胫骨结节可活动。
初步诊断，胫骨结节撕脱性骨折，建议立刻就医。
（这是其他患者胫骨结节撕脱性骨折的三维重建）
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这小朋友高中年纪，体型偏胖，听他朋友说以前膝盖就不太好。
考虑膝关节强直时，股四头肌张力过高，将髌骨拉脱位。
髌骨通过髌韧带牵拉胫骨结节，产生胫骨结节撕脱性骨折。
（髌骨起杠杆作用，能对胫骨结节施加很大拉力）
最终诊断以影像学为准，看是否伴随髌内侧韧带撕裂或断裂。
胫骨结节撕脱性骨折，一般发生于青少年，比较少见。
常见于：
（1）起跳
（2）落地时单足着地
（3）主动伸膝时受到暴力阻挡
（4）被动屈膝
好发于12~17岁男性青少年。
有明确的创伤史，伤后肿痛明显，不敢伸膝及站立。
查体可以发现胫骨结节区肿胀明显，甚至达膝关节，胫骨结节压痛明显，可触及骨折块，伸膝疼痛无力，直抬腿试验阳性。
X线检查可以发现胫骨结节撕脱骨折，髌骨上移。
可同时合并其它肌腱、韧带和半月板损伤。男性15~19岁胫骨结节骨骺完全融合成骨。
在骨骺闭合前，胫骨结节纤维软骨由近侧向远侧方向被柱状软骨细胞替代。
这种组织抗牵张力较差，容易在接受机械应力时发生骨折。
根据Watson-Jones（沃森-琼斯）分型将骨折分为三型：
I型，胫骨结节骨折，未经过胫骨近端骺板；
（撕脱区域小，深度浅）
II型，胫骨结节骨折经过胫骨近端骺板，未达关节面；
（撕脱区域小，深度较I型更深）
III型，胫骨结节骨折经胫骨近端骺板达关节面。
（上及关节面）
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Ogden（奥格登）又将每型根据其移位和粉碎程度分成a和b两型，常见治疗：
1.非手术治疗
对没有移位的胫骨结节撕脱骨折可以支具或管型石膏固定3~4周，效果良好。
对于Ia和IIa型可手法复位的患者也可以采用保守治疗。
2.手术治疗
对有移位且复位困难的Ia和IIa型骨折以及Ib、IIb及III型骨折需手术治疗。
术中将骨折复位，用两枚克氏针或松质骨螺钉交叉固定。
III型骨折可通过关节镜观察复位后关节面情况，尽量做到解剖复位，使关节面平整，减少继发骨关节病的发生。
关节镜检查同时可探查和处理关节内其它组织损伤。
早期并发症包括骨筋膜室综合征、半月板损伤和感染。
晚期并发症包括膝反屈、膝屈曲受限、高位髌骨、低位髌骨及再骨折。
总结：
胫骨结节在青少年时期，尚未发育完全。胫骨结节撕脱性骨折，常见于青少年。在膝关节过伸、被动屈曲、股四头肌急性收缩时，易发生。治疗方式主要分为手术和支撑固定两种。
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等他爸爸来了以后，和他爸爸嘱咐。
手术或支具制动后，两周内开始活动脚趾，四周后开始轻微活动和行走，差不多两三个月可以恢复。
这个病如果有物理治疗师介入，两周以后开始主被动的屈膝活动，四周后开始轻微的伸膝运动，也是比较合适的。
青少年在运动时，需要结合自身情况。
尽量不要让体型维持在过胖的状态；篮球运动中腿部力量和柔韧性也是必不可少的基本素质。
控制体重，增加腿部力量，提高身体柔韧性，可以有效的避免胫骨结节骨垢炎和撕脱性骨折。
鼓励青少年更多的接触专业的运动训练，增强身体素质，减少在运动场上的伤病风险，茁壮成长。
借这个机会，和大家科普一下胫骨结节撕脱性骨折。
遇到案例是兴奋和紧张的。
兴奋来自于作为一个康复师挑战伤病的本能，紧张来自于患者正遭受痛苦。
但宁愿没有案例，也不希望身边发生伤病。
希望他早日康复。
愿天下无伤。
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本文作者：
邱章*
/TD健身学院康复导师
/华人一手―李建民教授弟子
/广州中健骨科康复评估师
/TD健身学院康复导师
/龙氏治脊疗法学徒/美国运动委员会私人教练/国家职业运动康复师/广东省中医协会会员/《小邱运动康复》专栏作者
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