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原文标题：Totalkneereplacementwithtibialtubercleosteotomyinrheumatoidpatientswithstiffknee
原文作者：AhmedSalemEid
原文出处：InternationalOrthopaedics(SICOT);March9,
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一摘 要
AhmedSalemEid等埃及医生研究发现，在类风湿性关节炎(RA)合并膝关节僵直畸形的全膝关节置换中，对胫骨结节截骨技术的要求很高，但对于改善术后膝关节活动度、减少髌腱撕脱等并发症方面效果理想。
二引 言
类风湿性关节炎(RA)患者晚期关节持续性破坏，最终需要行关节置换手术。全膝关节置换术(TKA)是治疗RA患者最成功的干预措施，可以减轻膝关节的疼痛和改善膝关节的功能。但是，此类患者晚期并发症很多，需要完善术前评估和手术技术。
在TKA经典内侧髌旁入路中，RA患者常出现显露困难，术中髌骨外翻可能导致医源性髌腱损伤。有多种技术可获得更好的显露，包括：髌韧带远端有限剥离、V-Y股四头肌腱成形和胫骨结节截骨术等。
本研究的首要目的是评估胫骨结节截骨全膝关节置换术治疗类风湿性关节炎合并膝关节僵直畸形的临床疗效，同时观察并发症的发生率。
三研究方法
自年至年，共收治20名(23膝)晚期类风湿性关节炎合并膝关节僵直畸形患者。女性16名，男性4名。均行骨水泥型全膝关节置换术，同时行胫骨结节截骨术。平均患病时间10年(6-14年)。所有患者术前在风湿免疫门诊个性化治疗，手术时需达到很好的控制。术前最少口服双膦酸类药物抗骨质疏松治疗6个月。膝关节僵硬指标：屈曲挛缩≥和/或屈曲范围。手术时的平均年龄54岁(45-59岁)。所有患者随访2-4年(平均2.5年)。术前影像学评估包括膝关节前后位、侧位和站立位双下肢全长X线片。
手术技巧：取膝关节正中切口和标准的髌旁入路向远端延伸至胫骨前缘，长约10-12cm。在冠状面行胫骨结节截骨，截骨块长7-10cm、宽2-3cm、厚至少1cm，并保留截骨块的外侧软组织和骨膜铰链。逐步松解软组织，避免过度松解。切除后交叉韧带和滑膜组织。通过软组织松解矫正成角和屈曲畸形。由于RA外翻膝常存在胫骨外侧髁下陷，如果参照胫骨外侧髁最高点用10mm笔针测量，将导致胫骨过截，因此我们在此类病例中使用2mm笔针确定截骨平面。所有膝关节行后侧稳定型骨水泥全膝关节假体置换。假体植入后，胫骨结节用2-3枚皮质骨螺钉在原位固定或在向胫骨近端上移固定。术后常规行膝关节的功能锻炼，3周内膝关节屈曲要小于。之后循序渐进行患肢负重。
图1.胫骨结节截骨应有足够的长度、宽度和厚度，增加接触的面积和截骨块的固定强度。
图2.a：女，45岁，术前膝关节前后位和侧位X线片。b：术后4年X线片显示假体稳定、胫骨近端翻转处3枚螺钉固定胫骨结节。
四临床结果
20名患者(23膝)均得到随访。12名患者胫骨结节原位固定，11名患者胫骨结节移位到胫骨近端进行固定，平均位移1.2cm(1-1.5cm)。21名胫骨结节截骨端愈合，平均愈合时间4.5个月(3.5-6个月)。3名患者出现并发症：2名X线片上显示胫骨截骨端没有愈合，但是没有移位;1名出现深静脉血栓。没有需要翻修的患者，也没有假体周围骨折的患者。HSS评分从术前的46分(15-60分)提高至术后的85分(71-96分)。
五讨 论
类风湿性关节炎患者晚期膝关节破坏严重，骨质量薄弱并伴有关节僵直畸形，给TKA带来很大挑战。经典的髌旁入路在治疗此类患者时会增加髌腱胫骨近端止点撕脱的风险。为了更好地显露膝关节，本研究作者采用胫骨结节截骨术。胫骨结节截骨可以充分显露膝关节，避免了髌腱的断裂，改善了术后膝关节的活动度。但是，胫骨结节截骨也有一定的风险：骨质疏松患者易发生胫骨近端骨折;截骨块接触面积小且固定不牢固易导致手术失败等，因此在行胫骨结节截骨时应保留截骨块足够的长度、宽度和厚度，增加接触的面积和固定强度。
总之，全膝关节置换术治疗类风湿性关节炎合并膝关节僵直畸形，虽然手术难度和技术要求高，但通过胫骨结节截骨可以充分显露膝关节，改善了髌骨运动轨迹，同时减少了髌腱断裂的风险。
译者：宫 伟 主治医师 医院
校审：易诚青 主任医师 医院
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